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SOLICITUD

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  TITULAR

DATOS  PERSONALES 

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CI o RUT -    

Sexo: Hombre    Mujer

 

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Apellidos

Fecha Nacimiento

    

Estado Civil            Régimen              N° Hijos 

Vive en casa                             Años en la vivienda (Menos de un año=0)  

 

DATOS  DE  CONTACTO 

Domicilio                 Número 

 

Ciudad        Número Teléfono        Celular  

 

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DATOS  PROFESIONALES

Actividad                  Nombre de la empresa 
Domicilio                 Número 

 

Ciudad         Número Teléfono         Fax 

 

Cargo         Contrato      Fecha Ingreso     
Sueldo $     Estudios       Profesión  

 

 

 

  FORMA DE PAGO

ESTADO DE CUENTA 

Lugar de envío          Día de pago 

 

 Marque la OPCIÓN de pago    

Pago total fin de mes                           % del saldo

 

 

 

    PERSONA AUTORIZADA

DATOS ADICIONAL

Documento:  

CI o RUT -    

Sexo: Hombre    Mujer

 

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Fecha Nacimiento

   

 

 

 

 REFERENCIAS

REFERENCIAS  BANCARIAS

Cuenta Corriente   si     no           Banco 

Tarjeta de Crédito si     no           Banco 

Tarjeta Comercial  si     no                           Comercio 

 

Indíquenos el lugar en que prefiere que nos contactemos con Usted

   Lugar                           Horario   

 

Indíquenos ¿por qué medio se enteró de nosotros?

¡Cómo nos conoció?        Nombre Ejecutivo 

 

 

 

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